2010년 10월 영국 장기 기증 신청자 데이터 오류(10년간 발견되지 않은 결함)

영국의 장기 기증

• 운전자와 차량을 관리하는 영국 정부 기관인 DVLA(Driver and Vehicle Licensing Agency)의 신청서에는 장기 기증을 원하는 사람이 신청할 수 있는 섹션이 포함되어 있음
• 기증자는 자신의 모든 장기 중 어떤 것이든 가져갈 수 있도록 허락 하거나 또는 기부하고자 하는 특정 장기를 명세할 수 있음(기증을 원하는 사람들 중 상당 수가 나름의 선호도를 가진 경우가 많기 때문. 예를 들면 눈을 기부하기를 꺼리거나 신체가 의학 연구 용도로 사용되는 것을 거부하는 경우가 자주 있음)
• 장기 기증 등록 및 운영을 담당하는 기관인 NHS Blood and Transplant는 DVLA을 포함한 여러 협업 기관으로부터 장기 기증 신청자의 정보를 넘겨 받아서 등록하고 관리함(과거 장기 기증 관련 업무를 하던 UK Transplant와 혈액 공급 업무를 하는 National Blood Service의 일을 2005년 10월부터 넘겨 받음)

 

장기 기증 데이터 오류 발견

• 2010년 2월 NHS Blood and Transplant가 새롭게 장기 기증을 신청한 사람들에게 감사 편지를 보내면서 등록된 기증 정보에 오류가 있음이 드러남(편지 수신자들이 자신이 기증하기로 동의한 장기 정보가 잘못되었음을 항의)
• 문제를 알게 된 정부는 즉시 독립적인 조사를 의뢰함
• 조사 결과 1999년 당시 장기 기증자 정보를 담당하던 UK Transplant가 신규 컴퓨터 시스템을 도입하였고 이 때 오류가 있는 전환 소프트웨어로 DVLA의 장기 기증 신청자 정보를 업로드 하면서 등록된 데이터가 오류를 가지게 됨. 이렇게 잘못된 데이터로 인해 25명의 기증자가 기증 의사를 밝힌 것과 다른 장기를 적출 당함

 

데이터 오류의 원인

• 1999년 신규 시스템 도입에 따라 장기 기증 신청 데이터가 신규 시스템으로 이전되면서 장기 선택 정보를 나타낸 일부 체크 박스가 기존과 다른 위치에 있었음(예를 들면 각막을 기증하기로 신청한 사람들이 심장 제거에 동의하는 사람으로 기록되거나 심장 기증을 의미하는 체크 박스가 간 기증을 의미하는 체크 박스로 혼동됨)
• 이 소프트웨어 결함이 10년간 발견되지 않음

 

 

사고 사후 조치

• 에러 발견 후 NHS Blood and Transplant는 400,000건의 잘못된 데이터 레코드를 수정함(총 800,000건의 레코드에서 기증자가 원하는 장기 기증 부위에 대한 정보가 잘못 기록된 것으로 추정되어 나머지는 수정 작업 중)
• 장기가 이미 제거된 경우 기증자 가족에게 사과와 함께 허락을 요청하기는 했지만 많은 경우 가족들도 기증자의 의사를 정확히 모르는 상황에서 결정을 내려야만 하게 됨
• 재발 방지를 위해 시스템에 등록된 천7백만 명의 기증 신청자 데이터 검증 및 크로스체크를 강화하고 장기 기증 신청자에게 감사 편지를 보내는 일도 계속하기로 함 

 

2010년 4월 11일 itnnews - 건강부 장관 Andy Burnham 인터뷰 영상