문서요약 - 근본 원인 분석 by AWC

제목: 근본 원인 분석(Root Cause Analysis)

저자: The Air War College, The Air University, 미국

문서유형: Air University 웹 사이트에 올라와 있는 파워포인트 교육 자료(작성자명은 없음)

 

출처: http://www.au.af.mil/au/awc/awcgate/nasa/root_cause_analysis.pdf

 

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근본 원인(Root Cause)

• 해결될 경우 문제의 재발을 방지할 수 있는 프로세스의 본질적인 실패/결함
• 수정될 경우 문제를 사라지게 하고 다시는 발생하지 않도록 하는 요인(factor)

 

근본 원인 분석(Root Cause Analysis: RCA)

 

특정 문제(a problem) 또는 불일치(a non-conformance)의 근본 원인(the root cause)을 찾아내고 이를 수정/제거하여 동일 문제가 다시는 발생하지 않도록 하는 체계적인 접근 방법

 

근본 원인 분석의 주요 응용 분야

• 고객 불만이나 반품의 해결
• 자재 검토 프로세스(the Material Review process)를 통한 불일치 품목 처리
• 내부/고객 감사(audit) 결과에 대한 시정 조치 계획(corrective action plans)

 

증상 위주 분석(Symptom Approach) vs. 근본 원인 분석(RCA)

 

증상 위주 분석	근본 원인 분석
- 에러는 대개 작업자 부주의(carelessness)의 결과이다. - 작업자가 더 신중해지도록 교육/훈련을 하고 동기부여를 할 필요가 있다. - 우리에게 이 문제의 바닥까지 제대로 파고 들어갈 시간과 자원이 없다.	- 에러는 시스템상의 결함의 결과이다. 사람은 단지 프로세스의 한 부분일 뿐이다. - 왜 이런 일이 생기는지 알아내고 다시는 일어나지 않도록 실수방지책을 구현할 필요가 있다. - 중요한 문제이며 영구적인 해결이 필요하다. 그러지 않는 경우 언젠가 다시 돌아와 우리에게 해를 입힐 것이다.

 

근본 원인 분석의 간단한 예

• RCA는 문제를 야기한 원초적인 프로세스 항목에 다다를 때가지 왜 문제가 발생했는지 그 원인을 반복적으로 묻는다.
• 원인을 찾는 브레인스토밍에서 아래 그림과 같은 피시본 다이어그램(a fishbone diagram)을 활용하면 다양한 가능성을 식별하는데 도움이 된다.

 

예) 세탁기 고장에 대한 고객 클레임(Problem Description)

구입 2주된 세탁기(시리얼번호 2345017). 4번째로 세탁물을 넣던 중에 큰 소음이 나면서 기계가 멈춤. 이후 세탁기가 다시 동작을 안 함

 

1) 고객 클레임 확인(Problem Verification)

서비스 기술자가 작업 매뉴얼 8496번 테스트 절차에 따라 세탁기 작동을 체크. 기계가 작동하지 않음을 확인

 

 

2) 이유 조사(Investigate Why)

 

3) 근본 원인 해결 방안 마련

식별된 근본 원인은 “부적절한 작업 지침(Inadequate Work Instructions)”이며 아래와 같이 이를 원천적으로 제거하기 위한 여러 안을 고려

• 씰이 필요하지 않도록 설계 변경이 가능한가?
• 씰을 생략하는 것이 불가능하도록 설계 변경이 가능한가?
• 씰을 생략하는 것이 불가능하도록 설비물(a fixture)을 만들 수 있는가?

 

RCA에서 활용 가능한 도구(Tools)

 

근본 원인 분석에서 활용하는 대표적인 도구로 아래와 같은 것들이 있다.